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주사제 원외처방에 따른 요양급여비용 및 본인부담금 산정방법은 어떻게 되나요? |
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관리자 |
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2012/08/07 |
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1. 의약분업 실시에 따라 일부 예외적인 경우를 제외하고는 주사제에 대해서도 처방전을 교부하여 약국에서 조제한 뒤에 의료기관에서 주사하여야 합니다.
2. 주사제 원외처방과 조제된 주사제의 주사시의 요양급여비용 및 본인부담금은 아래와 같이 산정하는 것이 타당함을 통보하오니 건강보험관련 업무에 착오없으시기 바랍니다.
- 아 래 -
가. 주사제를 처방한 당일 주사를 실시한 경우
1) 주사 행위에 따라 KK010(피하 또는 근육내주사) 또는 KK051 내지 KK053(정맥내 점적주사) 등의 주사 수기료를 산정함.
2) 진료 당일 주사제 처방 이후 동일 의료기관을 재방문하여 주사를 실시한 경우에는 의료보험진료수가및약제비산정기준 제2부제1장〔산정지침〕나-3의 규정에 따라 진찰료는 추가로 산정하지 않음.
3) 진료당일 요양급여비용 총액(진찰료, 처방료, 주사료 등)을 기준으로 법령에 의하여 산정된 본인부담금을 본인에게 청구함.
- 의원의 경우 처방전 교부시 정액본인부담 대상으로 구분되면 2,200원을 본인에게 청구하되 환자가 원외처방전에 의해 약국에서 주사제를 조제 받아 동일 의료기관에 주사를 실시한 경우 주사수기료를 포함하여 재산정한 요양급여 비용 총액이 정액본인부담대상(12,000원 이하)이면 본인부담금은 추가로 청구하지 않음.
다만, 요양급여비용 총액이 주사수기료를 포함하여 12,000원을 초과 할 경우에는 정률제(본인부담율 30%)에 의한 최종본인부담금과 종전에 청구한 본인부담금의 차액을 본인에게 추가로 청구함.
나. 주사제를 처방한 당일이 아닌 다른 날에 주사를 실시한 경우
담당진료의사의 진찰을 거쳐서 주사의 필요성을 검토한 후 주사를 실시한 경우에는 주사료 이외에 재진진찰료를 산정하여 요양급여비용 총액을 계산하되 동 금액에 따라 본인부담금을 청구하여야 함.
다만, 주사제 처방시 주사일자를 지정하거나 기타 다른 이유로 주사전에 의사의 진찰을 받지 않을 경우에는 재진진찰료의 50%를 산정할 수 있으며, 주사 당일 발생한 요양급여비용총액에 대해서 본인부담금을 산정하여 청구하여야 함.
다. 처방기관이 아닌 다른 의료기관에서 주사를 실시한 경우
1) 처방이 이루어진 기관에서 주사를 실시하는 것이 원칙이나 부득이한 사유로 처방기관이 아닌 다른 의료기관에서 주사를 실시하여야 하는 경우 반드시 의사의 진찰을 받아야 하는 것이 원칙임.
2) 이 경우 진찰료, 주사료 등 당일 발생한 요양급여 비용 총액에 대하여 본인부담금을 산정함
(급여65720-413호) |
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