제1부 요양병원 급여 일반원칙

1. 의료법 제3조제2항제3호에 의한 요양병원(단, ?장애인복지법? 제58조제1항제4호에 따른 의료재활시설은 제외)이 국민건강보험법령의 규정에 의하여 입원?퇴원 일시 등 입원진료 현황을 고지하고, 입원진료에 대한 요양급여를 실시한 경우에 적용한다.
2. 국민건강보험법 시행령 제21조제3항제1호 및 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제8조제4항의 규정에 의하여 포괄적인 행위가 적용되는 환자(이하 “장기환자”라 한다)는 제2부에 의하여 산정하고, 포괄적인 행위가 적용되지 않는 다음의 환자(이하 “제외환자”라 한다)는 제3부에 의하여 산정한다.
  가. 입원 6일 이내에 퇴원한 환자
  나. 낮병동 입원환자
  다. 한방과 입원환자
  라. 치과 입원환자
3. 장기환자가 입원기간 중 다음에 해당하는 경우 동 기간(이하 “특정기간”이라 한다) 동안에는 제3부에 의하여 산정할 수 있다.
  가. 폐렴 치료기간
  나. 패혈증 치료기간
  다. 체내출혈 치료기간
  라. 중환자실 입원기간
  라. 격리실 입원기간
  마. 외과적 수술 및 동 수술에 따른 관련된 치료기간
4. 요양급여비용 산정과 각종 가감률 금액 산출방법 등은 제1편 제1부 I. 일반기준의 1항 및 2항에 의한다.

제2부 요양병원 환자군 급여목록ㆍ상대가치점수 및 산정지침

1. 환자군별 상대가치점수(이하 “점수”라 한다)는 입원일당 정액(이하 “정액수가”라 한다)으로 한다. 정액수가는 행위점수에 국민건강보험법 제45조제3항과 같은 법 시행령 제21조제1항에 따른 점수당 단가를 곱한 금액과 약제·치료재료 금액을 합하여 10원 미만은 4사5입한 금액으로 산정한다.
2. 정액수가는 다음 각목의 행위·약제 및 치료재료 등을 포함한다.
  가. 제1편 제1부 Ⅱ. 요양기관 종별 가산율의 금액, 제2부 각 장에서 분류된 분류항목의 점수와 각종 가산제도에 의해 가산한 금액 및 제3편 요-51 요양병원 입원료
  나. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(이하 “요양급여기준”이라 한다) 제8조제2항의 규정에 의하여 고시된 약제·치료재료 급여목록에 해당하는 약제 및 치료재료
  다. 다음 항목 중 위 가목 및 나목에 해당하는 경우
   ⑴ 요양급여기준 [별표 1] 제1호마목 단서규정에 의하여 장관이 정하는 바에 따라 다른 기관에 검사를 위탁하거나 당해 요양기관에 소속되지 아니한 전문성이 뛰어난 의료인을 초빙하거나, 또는 다른 요양기관에서 보유하고 있는 양질의 시설·인력 및 장비를 공동 사용하는 경우 소요되는 행위·약제 및 치료재료
   ⑵ 입·퇴원 당일에 발생한 행위·약제 및 치료재료로서 외래진료 및 퇴원약제 등. 다만, 입원이 결정되지 않은 상태에서 입원 당일 외래 진료를 받은 경우의 원외처방 약제비는 제외
   ⑶ 요양기관의 요구에 의하여 가입자 등이 외부에서 직접 구입한 약제 및 치료재료
3. 위 2.에 불구하고 정액수가를 적용하는 기간(이하 “정액수가기간”이라 한다) 동안 의학적으로 필요한 경우 다음의 분류항목은 별도 산정 할 수 있다.
  가. 정액수가에 포함되지 않는 다음의 항목(이하 “특정항목”이라 한다)은 제1편 제2부 각장에 분류된 항목의 상대가치점수 및 약제·치료재료 급여목록에 의하여 산정한다(별표1 참조). 이 때 분류항목별 산정기준 등은 제1편을 따른다.
   ⑴ 식대
   ⑵ CT, MRI
   ⑶ 전문재활치료
   ⑷ 혈액투석 및 혈액투석액, 복막투석액
   ⑸ 다음의 전문의약품
    ㈎ Erythropoietin 주사제(품명：에포론주 등), Darbepoetin Alpha 주사제(품명：네스프프리필드주 등), Methoxy polyethylene glycol - epoetin β 주사제(품명?미쎄라프리필드주)
    ㈏ Recombinant Human Epidermal Growth Factor(품명：이지에프외용액)
    ㈐ Riluzole(품명：리루텍정 등)
     ㈑ Interferon β - 1a(품명：레비프프리필드주 등)
   (6) 전혈 및 혈액성분제제
   (7) 제1편 제3부 행위 비급여 목록과 치료재료 급여·비급여 목록 및 급여 상한금액표의 비급여 목록 중 ’19년 1월 이후 급여로 변경 고시된 항목
   (8) ?선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준? 제3조제2항의 규정에 의한 행위·치료재료
  나. 다음에 분류된 항목의 산정기준 등은 제3부에서 정한 바에 따른다.
   ⑴ 요양병원 입원환자 안전관리료 (요-55)
   ⑵ 요양병원 지역사회 연계료 (요-56)
   ⑶ 요양병원 입원급여 적정성 평가 연계 질지원금료
   ⑷ 요양병원 감염예방?관리료 (요-57)
  다. 환자를 진료하는 중에 당해 요양기관에 인력·시설·장비가 갖추어져 있지 아니하거나 기타 부득이한 사유로 해당 진료가 가능한 다른 요양기관으로 적정하게 의뢰한 경우 또는 입원 중인 환자의 특별한 문제에 대한 평가 및 관리를 위하여 그 주치의가 아닌 동일기관 내 치과의사·한의사의 견해나 조언을 얻는 경우 발생한 행위·약제 및 치료재료
  라. 연명의료중단등결정은 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치 점수 제4편 제5부에 의하여 산정한다.
4. 정액수가는 1일당으로 다음과 같이 산정한다.
  가. 1일이라 함은 12시(정오)부터 다음날 12시(정오)까지를 의미한다.
  나. 0~6시 사이에 입원하거나(산정코드 첫 번째 자리에 1로 기재), 18~24시 사이에 퇴원한 경우(산정코드 첫 번째 자리에 2로 기재)에는 정액수가 소정점수의 50%를 별도 산정한다.
  다. 6~12시 사이에 입원하거나, 12~18시 사이에 퇴원한 경우에는 동 기간의 정액수가는 별도 산정하지 아니한다.
  라. 정액수가 입원료는 입원기간에 따라 다음과 같이 산정한다.
   ⑴ 입원 181일째부터 270일째까지는 정액수가 소정점수에서 요양병원입원료 소정점수의 5%를 감산하여 산정한다(산정코드 첫 번째 자리에 3으로 기재)
   ⑵ 입원 271일째부터 360일째까지는 정액수가 소정점수에서 요양병원 입원료 소정점수의 10%를 감산하여 산정한다(산정코드 첫 번째 자리에 4로 기재)
   ⑶ 입원 361일째부터는 정액수가 소정점수에서 요양병원입원료 소정점수의 15%를 감산하여 산정한다(산정코드 첫 번째 자리에 5로 기재)
   ⑷ 퇴원 후 90일 이내 재입원 하는 경우에는 입원기간에 이전 요양병원 입원기간을 합산하여 적용한다.(다만, 2020년 12월 31일까지는 동일 요양병원에 재입원 하는 경우에만 적용한다.)
  마. 9인 이상 병실에 입원한 경우 정액수가 소정점수에서 요양병원 입원료 소정점수의 30%를 감산하여 산정한다.(산정코드 두 번째 자리에 9로 기재, ’22.1.1.부터 적용)
5. 정액수가는 제3부 4호 마목 및 바목의 의사 및 간호 인력확보수준에 따른 입원료 차등제를 적용하여 산정한다.
6. 「의료법」제3조의5에 따라 전문병원으로 지정받은 요양병원은 「의료질평가지원금 등 산정을 위한 기준」의 평가결과에 따라 제1편의 전문병원(병원·요양병원·한방병원) 의료질평가지원금(가-24-1)을 산정한다. 다만, 입원료 중 외박수가를 산정하는 경우에는 제외한다.
7. 입원중인 환자가 주치의의 허가를 받은 후 연속해서 24시간을 초과하여 외박한 경우에는 외박수가를 산정한다.
8. 정액수가 환자군은 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」Ⅰ. 행위 환자평가표[별지 제25호 서식]를 사실에 근거하여 작성한 후 결정하되, 환자평가표의 각 항목별 세부인정사항은 ?요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항?에서 정한 바에 따른다.

제3부 요양병원 행위 급여목록·상대가치점 및 산정지침

1. 제1부에서 정한 제외환자 또는 특정기간에 적용한다.
2. 제3편에서 별도로 규정하지 않은 경우는 제1편에 의하여 산정한다.
3. 특정기간으로 적용할 수 있는 기준은 다음과 같다.
  가. 흉부방사선 상 신규 또는 진행성 폐 침윤(new or progressive infiltration)의 소견이 있으면서 다음 중 2가지 이상에 해당되어 폐렴이 확진된 경우 (별표2 참조)
    ⑴ 폐렴으로 인하여 체온이 38°C를 초과하는 경우
    ⑵ 백혈구수가 4,000/㎣ 미만 또는 12,000/㎣를 초과하는 경우
    ⑶ 화농성 객담이 새로 발생하였거나 객담 양상이 변화된 경우, 기침이 새로 발생하였거나 악화된 경우
    ⑷ 흉부 진찰 결과 Rale(Crackle)이 있는 경우
    ⑸ 혈액가스 검사결과 이상이 있는 경우(PaO2가 60mmHg 미만 등)
  나. 혈액 내 균 혹은 균 독소가 증명된 경우 또는 감염으로 인한 전신염증반응으로서 다음 중 2가지 이상에 해당되어 패혈증으로 확진된 경우(별표2 참조)
    ⑴ 체온이 38°C 초과되거나 36°C 미만인 경우
    ⑵ 심박동수가 90회(/분)를 초과한 경우
    ⑶ 호흡수가 24회(/분)를 초과하거나 이산화탄소분압이 32mmHg 미만인 경우
    ⑷ 백혈구수가 12,000/㎣ 초과되거나 4,000/㎣ 미만인 경우, 미성숙 호중성구[Immature(band) Neutrophils] 수가 10% 초과된 경우
  다. 임상적으로 문제가 되는 체내출혈 소견(기관지 출혈, 위?장관계 출혈, 비뇨?생식기계 출혈 등)이 있으면서 지혈을 위한 처치 또는 수술을 시행한 경우(별표3 참조)
  라. 중환자실에 입실하여 집중치료를 받은 기간
  마. 격리실 입원치료가 필요한 경우 격리실 입원료 산정에 따른 격리기간
  바. 입원 기간 중 (별표4)에 해당하는 외과적 수술을 시행한 날부터 외과적 수술과 관련한 치료가 완료된 기간
  사. 위 “가” 및 “나”의 기준에 적합한 경우 진단일로부터 특정기간으로 적용한다.
  아. 위 “다”의 기준에 적합한 경우 시행일로부터 특정기간으로 적용한다.
4. 제외환자 및 특정기간에 산정 가능한 입원료는 요양병원입원료·낮병동입원료· 중환자실입원료·격리실입원료에 한하며 다음 기준에 의한다.
  가. 입원료 등의 소정점수에는 다음의 세부항목이 포함되어 있다.
    ⑴ 요양병원입원료, 낮병동입원료, 격리실입원료 요양병원입원료, 낮병동입원료, 격리실입원료의 소정점수에는 입원환자 의학관리료(소정점수의 31%), 입원환자 간호관리료(소정점수의 16%), 입원환자 병원관리료(소정점수의 53%)가 포함되어 있다.
    ⑵ 중환자실입원료 중환자실입원료의 소정점수에는 입원환자 의학관리료(소정점수의 40%), 입원환자 간호관리료(소정점수의 25%), 입원환자 병원관리료(소정점수의 35%)가 포함되어 있다.
  나. 입원료 등을 산정하기 위해서는 국민건강보험법 제43조 및 동법 시행규칙 제12조에 따라 요양기관의 병실 및 병상현황을 신고하여야 한다.
  다. 낮병동입원료, 중환자실입원료, 격리실입원료를 산정할 수 있는 경우는 다음과 같으며 이때 입원료 등을 중복산정하지 아니한다.
    ⑴ 낮병동 입원료
      ㈎ 다음 각 호의 1에 해당하는 경우
        1) 분만 후 당일 귀가 또는 이송하여 입원료를 산정하지 아니한 경우
        2) 응급실, 수술실 등에서 처치·수술 등을 받고 연속하여 6시간 이상 관찰 후 귀가 또는 이송하여 입원료를 산정하지 아니한 경우
        3) 정신건강의학과의 “낮병동”에서 6시간 이상 진료를 받고 당일 귀가한 경우
      ㈏ 낮병동 입원료를 산정 하는 당일 외래 또는 응급실에서 진찰을 행한경우에는 진찰료를 함께 산정할 수 있다. 다만, 예정된 외래 수술을 위해 내원하는 경우 또는 정신건강의학과의 “낮병동”에서 매일 또는 반복하여 진료를 받는 경우에는 진찰료를 산정하지 아니한다.
      ㈐ 낮병동 입원료를 산정하는 당일의 본인일부부담금은 입원진료 본인일부부담률에 따라 산정한다.
    ⑵ 중환자실 입원료：?의료법? 시행규칙 제34조 [별표4]에서 정한 중환자실의 시설·장비를 갖춘 중환자실(ICU)이 설치된 요양병원에서 지극히 심각한 질환이나 손상을 입어 집중적인 치료 및 간호가 필요한 환자를 중환자실에서 진료한 경우
    ⑶ 격리실 입원료：다음 각 호의 1에 해당하는 경우
      ㈎ 면역이 억제된 환자를 보호하기 위하여 일반 환자와 격리하여 치료한 경우
      ㈏ 일반 환자를 보호하기 위하여 전염력이 강한 전염성 환자를 일반 환자와 격리하여 치료한 경우
      ㈐ 기타 보건복지부장관이 반드시 격리가 필요하다고 인정하여 고시하는 경우
  라. 입원료 등(요양병원입원료·중환자실입원료·격리실입원료)은 1일당으로 다음과 같이 산정한다.
    ⑴ 1일이라 함은 12시(정오)부터 다음 날 12시(정오)까지를 의미한다.
    ⑵ 0~6시 사이에 입원하거나(산정코드 첫 번째 자리에 1로 기재), 18~24시 사이에퇴원한 경우(산정코드 첫 번째 자리에 2로 기재)에는 입원료 소정점수의 50%를 별도 산정한다.
    ⑶ 6~12시 사이에 입원하거나, 12~18시 사이에 퇴원한 경우에는 동기간의 입원료 등은 별도 산정하지 아니한다.
    ⑷ 입원과 퇴원이 24시간 이내에 이루어진 경우에는 전체 입원 시간이 6시간 이상인 경우에 한하여 1일의 입원료 등을 산정한다.
    ⑸ 요양병원 입원료는 입원기간에 따라 다음과 같이 산정한다.
      ㈎ 입원 181일째부터 270일째까지는 해당점수의 95%를 산정한다.(산정코드 첫 번째 자리에 3로 기재).
      ㈏ 입원 271일째부터 360일째까지는 해당점수의 90%를 산정한다.(산정코드 첫 번째 자리에 4로 기재).
      ㈐ 입원 361일째부터는 해당점수의 85%를 산정한다(산정코드 첫 번째 자리에 5로 기재).
      ㈑ 퇴원 후 90일 이내 재입원 하는 경우에는 입원기간에 이전 요양병원 입원기간을 합산하여 적용한다.(다만, 2020년 12월 31일까지는 동일 요양병원에 재입원 하는 경우에만 적용한다.)
    ⑹ 중환자실 입원료, 격리실 입원료는 입원 16일째부터 30일째까지는 해당 점수의 90%를 산정하고(산정코드 첫 번째 자리에 8로 기재), 입원 31일째부터는 해당점수의 85%를 산정한다.(산정코드 첫 번째 자리에 9로 기재)
    ⑺ 요양병원입원료는 9인 이상 병실에 입원한 경우 해당점수의 70%를 산정한다. (산정코드 두 번째 자리에 9로 기재, ’22.1.1.부터 적용)
  마. 의사인력확보수준에 따른 입원료 차등제
    ⑴ 요양병원입원료, 낮병동 입원료, 정액수가 산정시 적용한다.
    ⑵ 직전 분기 평균 환자 수 대비 당해 요양기관에 상근하는 의사 수(환자 수 대 의사 수의 비)와 ?전문의의 수련 및 자격 인정 등에 관한 규정? 제3조에 따른 전문과목의 전문의 비율이 50% 이상인 경우와 50% 미만인 경우에 따라 의사인력확보수준을 다음 각 호의 1과 같이 1등급 내지 4등급으로 구분한다.
      ㈎ 1등급 - 35:1 이하이면서 전문의 비율이 50% 이상인 경우
      ㈏ 2등급 - 35:1 이하이면서 전문의 비율이 50% 미만인 경우
      ㈐ 3등급 - 35:1 초과 40:1 이하인 경우
      ㈑ 4등급 - 40:1 초과인 경우
    ⑶ 환자 수는 낮병동 입원환자를 포함한 요양병원 입원환자 전체를 말하며, 다만, 중환자실 입원환자, 별도의 병동으로 구분 운영하는 격리실 입원환자는 제외한다.
    ⑷ 의사인력확보수준에 따른 요양병원입원료 등은 등급별로 다음과 같이 가감한다.
      ㈎ 1등급：요양병원입원료 소정점수의 13% 가산(기본코드 네 번째 자리에 9로 기재)
      ㈏ 2등급：요양병원입원료 소정점수의 5% 가산(기본코드 네 번째 자리에 1로 기재)
      ㈐ 3등급: 요양병원입원료 소정점수로 산정(기본코드 네 번째 자리에 0으로 기재)
      ㈑ 4등급: 요양병원입원료 소정점수의 50% 감산(기본코드 네 번째 자리에 5로 기재)
      ㈒ 다만, (가) 및 (나)의 규정은 당해 요양기관에 상근하는 의사 1인 이상을 포함하여 의사 수가 2인(소수점은 반올림) 이상인 요양병원에 적용한다.
  바. 간호인력확보수준에 따른 입원료 차등제
    ⑴ 요양병원입원료, 낮병동 입원료, 정액수가 산정시 적용한다.
    ⑵ 직전 분기 평균 환자 수 대비 간호업무에 종사하는 직전 분기 평균 간호인력(간호사 및 간호조무사) 수(환자 수 대 간호인력 수의 비)에 따라 간호인력확보수준을 다음 각 호의 1과 같이 1등급 내지 6등급으로 구분한다.
      ㈎ 1등급 - 4.5:1 미만인 경우
      ㈏ 2등급 - 4.5:1 이상 5:1 미만인 경우
      ㈐ 3등급 - 5:1 이상 5.5:1 미만인 경우
      ㈑ 4등급 - 5.5:1 이상 6:1 미만인 경우
      ㈒ 5등급 - 6:1 이상 6.5:1 미만인 경우
      ㈓ 6등급 - 6.5:1 이상인 경우
    ⑶ 환자 수는 낮병동 입원환자를 포함한 요양병원 입원환자 전체를 말하며, 다만, 중환자실 입원환자, 별도의 병동으로 구분 운영하는 격리실 입원환자는 제외한다.
    ⑷ 간호인력확보수준에 따른 요양병원입원료 등은 등급별로 다음과 같이 가감한다.
      ㈎ 1등급：요양병원입원료 소정점수의 60% 가산(기본코드 다섯 번째 자리에 1로 기재)
      ㈏ 2등급：요양병원입원료 소정점수의 50% 가산(기본코드 다섯 번째 자리에 2로 기재)
      ㈐ 3등급：요양병원입원료 소정점수의 35% 가산(기본코드 다섯 번째 자리에 3으로 기재)
      ㈑ 4등급：요양병원입원료 소정점수의 20% 가산(기본코드 다섯 번째 자리에4로 기재)
      ㈒ 5등급：요양병원입원료 소정점수로 산정(기본코드 다섯 번째 자리에0으로 기재)
      ㈓ 6등급：요양병원입원료 소정점수의 50% 감산(기본코드 다섯 번째 자리에 8로 기재)
      ㈔ 다만, 환자 수 대 간호사 수의 비가 18:1을 초과하는 경우 1등급 내지 5등급에 해당하는 요양병원은 요양병원 입원료 소정점수의 15%를 감산한 점수로 산정다. (기본코드 세 번째 자리 6으로 기재. 다만, 정액수가(외박제외)에 대해서는 기본코드 세 번째 자리를 5로 기재)
    ⑸ 1등급 내지 5등급에 해당하는 요양병원 중 간호사 비율이 간호인력의 3분의 2 이상인 경우는 1일당 2,000원을 별도 산정한다. (코드는 의·치과 AB001, 한의과 15001)
  사. 간호인력확보수준에 따른 중환자실 입원환자 간호관리료 차등제
    제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정지침] 2. 입원료 등 ‘바. 간호인력 확보수준에 따른 일반 중환자실 입원환자 간호관리료 차등제’의 (1)의 (나)항, (2)의 (나)항의 등급별 산정방법에 따른다. [코드는 S등급: AJ5BS, 195BS, A등급: AJ5BA, 195BA, 1등급: AJ5B1, 195B1, 2등급: AJ5B2, 195B2, 3등급: AJ5B3, 195B3, 4등급: AJ5B4, 195B4, 5등급: AJ5B5, 195B5, 6등급: AJ5B6, 195B6, 7등급: AJ5B7, 195B7 사용]
  아. 필요인력 확보에 따른 별도 보상제
    ⑴ 직전 분기 당해 요양기관에 약사가 상근하고, 의무기록사, 방사선사, 임상병리사, 물리치료사, 사회복지사 중 상근자가 1명 이상인 직종이 4개 이상인 경우, 일당 1,710원을 별도 산정한다. 다만, 약사는 환자 수가 200명 미만인 경우, 약사가 주 16시간 이상 근무한 경우에도 산정할 수 있다. (코드는 의·치과 AB002, 한의과 15002)
    ⑵ 필요인력의 경우, 해당 치료를 실시할 수 있는 일정한 면적의 물리치료실, 임상병리실, 방사선실을 갖추고 실제 사용할 수 있는 해당 장비를 보유하고 있는 요양기관에 한하여 산정할 수 있다.
  자. 요양병원 입원급여 적정성 평가를 연계한 질지원금 및 환류는 다음 기준에 의한다.
    ⑴ 요양병원 입원급여 적정성 평가 연계 질지원금
      ㈎ 요양병원입원료, 낮병동 입원료, 정액수가 산정 시 적용한다.
      ㈏ 요양병원 입원급여 적정성 평가 연계 질지원금은 위 ‘(가)’의 산정횟수와 동일하게 산정한다. 다만, 입원료 중 병원관리료만을 산정하는 경우, 외박수가를 산정하는 경우, 0~6시 사이에 입원하거나 18~24시 사이에 퇴원하는 경우에는 별도 산정하지 아니한다.
      ㈐ ‘요양병원 입원급여 적정성 평가’결과 종합점수 상위 10% 이하인 경우는 요양병원입원료 소정점수의 20%를 별도 산정한다.(코드는 의·치과 AB003, 한의과 15003)
      ㈑ ‘요양병원 입원급여 적정성 평가’결과 종합점수 상위 10% 초과하고, 상위 30% 이하인 경우는 요양병원입원료 소정점수의 10%를 별도 산정한다.(코드는 의·치과 AB004, 한의과 15004)
      ㈒ ‘요양병원 입원급여 적정성 평가’결과 4등급 이상 이면서, 종합점수가 직전 평가 대비 5점 이상 향상된 경우에는 요양병원입원료 소정점수의 5%를 별도 산정한다.(코드는 의·치과 AB005, 한의과 15005)
      ㈓ 요양병원 입원급여 적정성 평가 연계 질지원금은 (다)~(마)에 해당하는 경우 적정성 평가결과 발표 익월부터 다음 평가 결과 발표 월까지 산정하되 의료법 제58조?제58조의3에 따라 의료기관평가인증원에서 실시하는 의료기관 인증결과 ‘인증’ 또는 ‘조건부인증’ 등급이 유효한 기관에 한하여 산정한다.
    ⑵ 요양병원 입원급여 적정성 평가결과 환류
      위 ‘마~자(1)’의 규정에도 불구하고, ‘요양병원 입원급여 적정성 평가’ 결과 종합점수가 하위 5% 이하에 해당하는 요양병원은 평가결과 발표 직후 2분기 동안 위 ‘마’ 및 ‘바’의 입원료 가산과 ‘아’의 필요인력 확보에 따른 별도 보상, ‘자(1)’의 적정성 평가 연계 질지원금을 적용하지 아니한다.
  차. 요양병원 인증조사에 따른 가산 배제
    의료법 제58조의4에 따른 인증을 정해진 기간 내 신청하지 아니한 인증조사 미신청기관 및 인증조사 신청 후 정당한 사유 없이 인증비용 미납 등 인증조사에 협조하지 않거나 인증조사결과 전체 조사항목 평균점수가 5점 미만인 요양병원은 통보 시점이 속한 분기의 직후 1분기동안 위 ‘마~아’의 규정에도 불구하고 ‘마’ 및 ‘바’의 입원료 가산과 ‘아’의 필요인력 확보에 따른 별도보상을 적용하지 아니한다.
  카. ?의료법? 제3조의5에 따라 전문병원으로 지정받은 요양병원은 ?의료질평가지원금 등 산정을 위한 기준?의 평가결과에 따라 제1편의 전문병원(병원· 요양병원·한방병원) 의료질평가지원금(가-24-1)을 산정한다. 다만, 입원료 중 병원관리료만을 산정하는 경우에는 제외한다.
5. 의약품관리료
의약품관리료는 특정기간 중 투약한 경우 특정기간이 종료되는 시점마다 투약일수에 따라 제1편 제2부 제1장 가-11 의약품관리료 나-(3)의 수가를 산정한다.
6. 요양병원 지역사회 연계 관리료Ⅱ를 산정한 경우 교통비는 소요시간, 방문지역 등에 불문하고 1회 방문당 108.30점(코드는 의?치과 AW004, 한의과 16004)을 환자 본인이 100분의 100을 부담한다.
7. 연명의료중단등결정은 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제4편 제5부에 의하여 산정한다.